用人单位落实职业病防治责任自查
及风险评估报告
单位名称： 舟山大神洲造船有限公司
单位注册地址： 浙江省舟山市定海区
工作场所地址： 浙江省舟山市定海区
法定代表人： 张继 联系电话： 17815941096
填表人： 张继 联系电话： 17815941096
填表日期： 2022 年 04 月 11 日
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单位名称 |
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组织机构代码（或统一社会信用代码） |
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单位注册地址 |
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工作场所地址 |
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单位规模 |
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行业分类 |
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上属单位(或主管) |
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注册类型 |
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法定代表人 |
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联系电话 |
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职业卫生管理机构 |
有 无 |
职业卫生管理人数 |
专职 |
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兼职 |
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劳动者总人数（含外委、劳务派遣） |
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接触职业病危害总人数（含外委、劳务派遣） |
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职业病累计人数 |
目前在岗 |
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历年累计 |
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职业健康检查人数（含外委、劳务派遣） |
上岗 |
应检 |
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在岗 |
应检 |
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离岗 |
应检 |
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实检 |
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实检 |
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实检 |
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职业病危害因素（按类填写具体危害因素） |
粉尘类 |
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接触人数 |
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化学物质类 |
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接触人数 |
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物理因素类 |
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接触人数 |
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生物因素类 |
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接触人数 |
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放射性物质类 |
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接触人数 |
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职业病危害接触水平 |
一般职业病危害因素 |
超标人数 |
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不超标人数 |
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严重职业病危害因素 |
超标人数 |
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不超标人数 |
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职业卫生管理状况等级 |
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职业病危害暴露风险等级 |
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职业病危害综合风险类别 |
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承诺声明： |
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经自查和风险评估，本单位在职业病防治工作存在如下问题： 1、…… 2、…… 3、…… 本单位已针对上述问题制订相应整改方案，并承诺将按照《职业病防治法》等相关法律法规 和卫生监管部门的要求，积极落实各项整改措施。 本次填报的《用人单位职业病危害暴露情况调查和风险评估表》、《用人单位落实职业病防治 责任自查表》、《用人单位落实职业病防治责任自查及风险评估报告》材料内容均真实、准确、有 效。如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。 用人单位盖章： 日期： 年 月 日 |
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自查和评估人员签字： 日期： 年 月 日 |
法定代表人或主要负责人签字： 日期： 年 月 日 |
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