用人单位职业卫生管理自查表

单位名称：${(record.selfJudge.companyName)!}
职业卫生管理状况等级：${record.judgeLevelName}

类别

自查项目

自查内容

自查方法

判定依据

分值

自查结果

得分

符合

基本符合

不符合

合理缺项

一、职业病危害项目申报

  1. 职业病危害项目申报

(1)工作场所存在《职业病危害因素分类目录》所列职业病危害因素的，应当及时、如实向所在地卫生健康主管部门申报危害项目，接受监督。

(2)用人单位发生新、改、扩建、技术改造及其他重大变化时，及时进行变更申报。

查看申报回执或查询申报系统；查看申报内容与实际是否相符

按要求进行申报或变更申报，申报内容与实际相符

/

未按要求进行申报或变更申报；或申报内容与实际严重不符

/

15

<#if record.terms??&&record.terms[0].checkResult==1>■<#else>□符合

<#if record.terms??&&record.terms[0].checkResult==3>■<#else>□不符合

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二、工作场所职业卫生条件

  1. 职业病危害因素浓度或强度和治理措施

职业病危害因素强度或者浓度符合国家职业卫生标准和行业标准的要求。

查阅检测报告(关注检测时工况与气象条件)，重点检查矽尘、石棉粉尘、高毒物品和放射性物质浓度或强度达标情况

职业病危害因素浓度或强度全部达标

严重职业病危害因素浓度或强度全部达标；其他职业病危害因素浓度或强度存在超标情况下，通过综合防护措施可以有效控制职业病危害。

除了符合与基本符合以外的情况

/

15

<#if record.terms??&&record.terms[1].checkResult==1>■<#else>□符合

<#if record.terms??&&record.terms[1].checkResult==2>■<#else>□基本符合

<#if record.terms??&&record.terms[1].checkResult==3>■<#else>□不符合

  <#if record.terms??>${(record.terms[1].termObtainScore)!'/'}

三、职业病危害因素检测、评价

  1. 职业病危害因素检测

职业病危害严重的用人单位，应当委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，每年至少进行一次职业病危害因素检测、评价。

职业病危害一般的用人单位，应当委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，每三年至少进行一次职业病危害因素检测、评价。

查阅职业病危害因素检测报告，核对是否覆盖所有产生职业病危害因素的工作场所和所有职业病危害因素

按要求开展检测、评价，且检测点覆盖所有产生职业病危害的场所，检测因素全面

/

未进行检测、评价；或检测点未覆盖所有产生职业病危害的场所；或检测因素不全面

/

15

<#if record.terms??&&record.terms[2].checkResult==1>■<#else>□符合

<#if record.terms??&&record.terms[2].checkResult==3>■<#else>□不符合

 <#if record.terms??>${(record.terms[2].termObtainScore)!'/'}

四、职业卫生宣传教育培训
  1. 主要负责人和职业卫生管理人员培训

主要负责人和职业卫生管理人员应当具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的职业卫生知识和管理能力，并接受职业卫生培训。

查看培训证书或相关培训证明材料

主要负责人或职业卫生管理人员均有培训证明材料

/

主要负责人和职业卫生管理人员均无培训证明材料

/

15

<#if record.terms??&&record.terms[3].checkResult==1>■<#else>□符合

<#if record.terms??&&record.terms[3].checkResult==3>■<#else>□不符合

  <#if record.terms??>${(record.terms[3].termObtainScore)!'/'}

五、职业健康监护
  1.    职业健康检查

按照规定组织劳动者进行上岗前和在岗期间的职业健康检查。

查阅劳动合同、上岗前和在岗期间职业健康检查报告

按要求组织劳动者进行上岗前和在岗期间职业健康检查，且体检项目齐全

/

未按要求组织劳动者进行上岗前和在岗期间职业健康检查；或体检因素与接触的职业病危害因素不匹配

不涉及上岗前和在岗期间体检的劳动者；或接触的职业病危害因素无体检要求

15

<#if record.terms??&&record.terms[4].checkResult==1>■<#else>□符合

<#if record.terms??&&record.terms[4].checkResult==3>■<#else>□不符合

<#if record.terms??&&record.terms[4].checkResult==4>■<#else>□合理缺陷

  <#if record.terms??>${(record.terms[4].termObtainScore)!'/'}

  1.    体检结果处置和告知

(1) 对需要复查的劳动者，按照职业健康检查机构要求的时间安排复查和医学观察。

(2) 不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业。对有职业禁忌的劳动者，调离或者暂时脱离原工作岗位。

(3) 对疑似职业病病人，按照职业健康检查机构的建议安排其进行医学观察或者职业病诊断。

查阅体检报告，核查需复查劳动者复查情况、职业禁忌劳动者的调岗情况、疑似职业病病人的诊断情况

(1)按要求将复查对象已按要求复查，职业禁忌人员调离禁忌岗位，疑似职业病已按要求进行诊断；不涉及禁忌、复查对象、疑似职业病的视同为符合

/

(1)未按要求对复查对象进行复查，或禁忌人员进行调岗，或未按要求对疑似职业病进行诊断

/

15

<#if record.terms??&&record.terms[5].checkResult==1>■<#else>□符合

<#if record.terms??&&record.terms[5].checkResult==3>■<#else>□不符合

<#if record.terms??&&record.terms[5].checkResult==4>■<#else>□合理缺陷

 <#if record.terms??>${(record.terms[5].termObtainScore)!'/'}

类别

自查项目

自查内容

自查方法

判定依据

分值

自查结果

得分

符合

基本符合

不符合

合理缺项

六、个人防护用品

  1.    防护用品配备

应根据工作场所的职业病危害因素的种类、危害程度、对人体的影响途径以及现场生产条件、职业病危害因素的接触水平以及个人的生理和健康状况等特点，为劳动者配备适宜的符合国家或行业标准的个人使用职业病防护用品。

查阅防护用品的采购合同和计划，查阅个人防护用品领取记录，现场检查防护用品维护、更换情况

为劳动者个人提供的职业病防护用品符合防治职业病要求，且按要求对防护用品进行维护、更换等

/

未配备个人防护用品；或配备的防护用品未及时维护、更换等

/

10

<#if record.terms??&&record.terms[6].checkResult==1>■<#else>□符合

<#if record.terms??&&record.terms[6].checkResult==3>■<#else>□不符合

 <#if record.terms??>${(record.terms[6].termObtainScore)!'/'}

合理缺项后满分分值： ${record.disableMissingTotalScore}     合理缺项后实际得分： ${record.disableMissingObtainScore}     最终得分（标化得分=实际得分/满分分值×100）： ${record.selfJudge.totalScore}

自查人员签字：

日期：  年  月  日

法定代表人或主要负责人签字：

日期：  年  月  日

用人单位盖章：

此材料内容均真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。

日期：  年  月  日